KursKardio Beta

Antwortmuster: A–H, A–A–H und Pseudo-V–A–A–V

Das Rückkehr-His entscheidet, nicht die sichtbare Reihenfolge — die beiden klassischen Pseudo-VAAV-Fallen.

13 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann ab dem letzten tatsächlich getriebenen A die Antwort als A–H oder A–A–H klassifizieren.
  • Ich kann die beiden klassischen Pseudo-V–A–A–V-Konstellationen erkennen und auflösen.
  • Ich kann begründen, warum das Rückkehr-His und nicht die sichtbare Signalreihenfolge über die Zuordnung entscheidet.
  • Ich kann die dokumentierte Ausnahme benennen, bei der eine AVNRT ein echtes A–A–H erzeugt.

Nach gültigem ventrikulärem Overdrive-Pacing stellt sich eine einzige Frage: Kommt nach dem letzten getriebenen Vorhofsignal zuerst ein His-Signal oder zuerst ein weiteres A? Die Antwort trennt die atriale Tachykardie von den beiden AV-abhängigen Mechanismen — vorausgesetzt, man zählt richtig.

Die Zählregel

Gezählt wird ab dem letzten tatsächlich getriebenen A. Nicht ab dem letzten Stimulus, nicht ab dem ersten A, das man nach dem Stimulus sieht.

AntwortOberflächenbildKlassische Zuordnung
A–HV–A–VAVNRT oder AVRT
A–A–HV–A–A–Vatriale Tachykardie
Antwort nach VOP: A–H oder A–A–H? Kommt nach dem letzten getriebenen Vorhof zuerst ein His-Signal oder ein weiteres A? EP-LABOR / 08 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING Antwort nach VOP: A–H oder A–A–H? Kommt nach dem letzten getriebenen Vorhof zuerst ein His-Signal oder ein weiteres A? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A–H / V–A–V: Beispiel AVNRT Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H retro H retro H retro Hr H QRS QRSr QRS ms -800 -500 -200 100 400 700 1000 A–A = PCL 370 ms Antwort: A–H HV = 50 ms Letztes S bei 0 ms → A bei 270 ms → H bei 490 ms → QRS bei 540 ms. Antwort A–H / V–A–V, hier AVNRT; A–A 370 ms während VOP, native TCL 400 ms. A–A–H / V–A–A–V: Beispiel AT Stim S S Sn A Ap Ap An neues AT-A nächstes AT-A His H retro H retro H retro H nach AT-A QRS QRS nach AT-A ms -800 -400 0 400 800 1200 A–A = PCL 370 ms erst A–A = 460 ms dann A–H = 220 ms Letztes getriebenes A bei 270 ms → neues AT-A bei 730 ms → H bei 950 ms. Antwort A–A–H; die erste atriale Pause beträgt 460 ms, danach TCL 400 ms. DURCHFÜHRUNG • RV-VOP mit PCL 10–40 ms kürzer als TCL; A–A auf PCL beschleunigen. Dieselbe SVT muss zurückkehren. MESSUNG • Ab letztem tatsächlich getriebenem A zählen: A–H oder A–A–H. • Bei SA > PCL gehört das erste A nach S noch zum vorletzten S. BEDEUTUNG • A–H → AVNRT/AVRT. A–A–H → klassisch AT. • Für die Zuordnung das Rückkehr-His-Signal verwenden. FALLSTRICKE • AVNRT: Pseudo-VAAV durch lange SA oder HA < HV. • Selten echtes A–A–H durch FP/SP-Doppelantwort oder unteren gemeinsamen Leitungsblock (Kaneko 2017). Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Abb. 1–4 · Kaneko Y et al. Heart Rhythm 2017;14:1615–1622.
Antwort nach VOP: A–H oder A–A–H? Kommt nach dem letzten getriebenen Vorhof zuerst ein His-Signal oder ein weiteres A? EP-LABOR / 08 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING Antwort nach VOP: A–H oder A–A–H? Kommt nach dem letzten getriebenen Vorhof zuerst ein His-Signal oder ein weiteres A? A–H / V–A–V: Beispiel AVNRT Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H retro H retro H retro Hr H QRS QRSr QRS ms -800 -500 -200 100 400 700 1000 A–A = PCL 370 ms Antwort: A–H HV = 50 ms Letztes S bei 0 ms → A bei 270 ms → H bei 490 ms → QRS bei 540 ms. Antwort A–H / V–A–V, hier AVNRT; A–A 370 ms während VOP, native TCL 400 ms. A–A–H / V–A–A–V: Beispiel AT Stim S S Sn A Ap Ap An neues AT-A nächstes AT-A His H retro H retro H retro H nach AT-A QRS QRS nach AT-A ms -800 -400 0 400 800 1200 A–A = PCL 370 ms erst A–A = 460 ms dann A–H = 220 ms Letztes getriebenes A bei 270 ms → neues AT-A bei 730 ms → H bei 950 ms. Antwort A–A–H; die erste atriale Pause beträgt 460 ms, danach TCL 400 ms. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • RV-VOP mit PCL 10–40 ms kürzer als TCL; A–A auf PCL beschleunigen. Dieselbe SVT muss zurückkehren. MESSUNG • Ab letztem tatsächlich getriebenem A zählen: A–H oder A–A–H. • Bei SA > PCL gehört das erste A nach S noch zum vorletzten S. BEDEUTUNG • A–H → AVNRT/AVRT. A–A–H → klassisch AT. • Für die Zuordnung das Rückkehr-His-Signal verwenden. FALLSTRICKE • AVNRT: Pseudo-VAAV durch lange SA oder HA < HV. • Selten echtes A–A–H durch FP/SP-Doppelantwort oder unteren gemeinsamen Leitungsblock (Kaneko 2017). Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Abb. 1–4 · Kaneko Y et al. Heart Rhythm 2017;14:1615–1622.
Darstellung anpassen
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Katheter / Kanäle
Links: Letztes S bei 0 ms → A bei 270 ms → H bei 490 ms → QRS bei 540 ms. A–A beträgt während des VOP 370 ms, die native TCL 400 ms — Antwort A–H. Rechts: Letztes getriebenes A bei 270 ms → neues AT-A bei 730 ms → H bei 950 ms; die erste atriale Pause misst 460 ms — Antwort A–A–H.

Für die Zuordnung ist das echte Rückkehr-His-Signal maßgeblich, nicht der Oberflächen-QRS. Genau daran scheitern die beiden folgenden Fallen.

Die beiden Pseudo-V–A–A–V

V–A–A–V richtig auflösen Sind wirklich zwei neue atriale Antworten vorhanden oder wurden Signale dem falschen Reiz bzw. V zugeordnet? EP-LABOR / 09 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING V–A–A–V richtig auflösen Sind wirklich zwei neue atriale Antworten vorhanden oder wurden Signale dem falschen Reiz bzw. V zugeordnet? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Pseudo-V–A–A–V: SA ist länger als die PCL Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H retro H retro Hr QRS QRSr ms -800 -200 400 1000 A–A = PCL 360 ms SA 415 ms > PCL 360 ms SA 415 > PCL 360 ms: Das A bei 55 ms gehört zu S −360, das A bei 415 ms zu S0. Ab diesem letzten getriebenen A folgt H bei 480 ms: echte A–H-Antwort. Pseudo-V–A–A–V: H liegt vor dem zweiten A Stim S S Sn A Ap An A2 580 His H retro H retro H 550 QRS QRS 620 ms -800 -200 400 1000 HA Rückkehr = 30 ms HV Rückkehr = 70 ms A 160 → H 550 → A 580 → QRS 620 ms: HA 30 < HV 70 ms. H liegt vor dem zweiten A; daher A–H trotz sichtbarem V–A–A–V. Echte Doppel-Antwort: A–A–H kann bei AVNRT vorkommen Stim S A A1 über FP A2 über SP Ar His H retro Hr QRS QRS ms 0 400 800 A1–A2 = 300 ms A2–H = 70 ms Ein S erzeugt A1 bei 70 ms über die schnelle und A2 bei 370 ms über die langsame Bahn, dann H bei 440 ms: echtes A–A–H bei AVNRT. Einzelreiz-/Induktionsbeispiel, kein kontinuierliches VOP. DURCHFÜHRUNG • S→A bis in die laufende Stimulation zurückverfolgen; danach das erste Rückkehr-H markieren. MESSUNG • SA > PCL: A1 nach letztem S gehört zum vorletzten S; A2 ist zuletzt getrieben. • HA < HV: H liegt vor A2 und V; tatsächliche Antwort A–H. BEDEUTUNG • Beides ist Pseudo-VAAV. • Echte FP/SP-Doppelantwort oder unterer gemeinsamer Leitungsblock kann bei fast-slow AVNRT dagegen echtes A–A–H erzeugen (Kaneko 2017). FALLSTRICKE • VAAV nicht allein nach sichtbarer Reihenfolge beurteilen. • Die echte Doppelantwort ist hier ein Einzelreiz-/Induktionsbeis piel; keine PPI-/Entrainment-Auswert ung. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Abb. 3–4 · Kaneko Y et al. Heart Rhythm 2017;14:1615–1622, DOI 10.1016/j.hrthm.2017.06.006.
V–A–A–V richtig auflösen Sind wirklich zwei neue atriale Antworten vorhanden oder wurden Signale dem falschen Reiz bzw. V zugeordnet? EP-LABOR / 09 / VENTRIKULÄRES OVERDRIVE-PACING V–A–A–V richtig auflösen Sind wirklich zwei neue atriale Antworten vorhanden oder wurden Signale dem falschen Reiz bzw. V zugeordnet? Pseudo-V–A–A–V: SA ist länger als die PCL Stim S S Sn A Ap Ap An Ar His H retro H retro Hr QRS QRSr ms -800 -500 -200 100 400 700 1000 A–A = PCL 360 ms SA 415 ms > PCL 360 ms SA 415 > PCL 360 ms: Das A bei 55 ms gehört zu S −360, das A bei 415 ms zu S0. Ab diesem letzten getriebenen A folgt H bei 480 ms: echte A–H-Antwort. Pseudo-V–A–A–V: H liegt vor dem zweiten A Stim S S Sn A Ap An A2 580 His H retro H retro H 550 QRS QRS 620 ms -800 -500 -200 100 400 700 1000 HA Rückkehr = 30 ms HV Rückkehr = 70 ms A 160 → H 550 → A 580 → QRS 620 ms: HA 30 < HV 70 ms. H liegt vor dem zweiten A; daher A–H trotz sichtbarem V–A–A–V. Echte Doppel-Antwort: A–A–H kann bei AVNRT vorkommen Stim S A A1 über FP A2 über SP Ar His H retro Hr QRS QRS ms 0 400 800 A1–A2 = 300 ms A2–H = 70 ms Ein S erzeugt A1 bei 70 ms über die schnelle und A2 bei 370 ms über die langsame Bahn, dann H bei 440 ms: echtes A–A–H bei AVNRT. Einzelreiz-/Induktionsbeispiel, kein kontinuierliches VOP. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • S→A bis in die laufende Stimulation zurückverfolgen; danach das erste Rückkehr-H markieren. MESSUNG • SA > PCL: A1 nach letztem S gehört zum vorletzten S; A2 ist zuletzt getrieben. • HA < HV: H liegt vor A2 und V; tatsächliche Antwort A–H. BEDEUTUNG • Beides ist Pseudo-VAAV. • Echte FP/SP-Doppelantwort oder unterer gemeinsamer Leitungsblock kann bei fast-slow AVNRT dagegen echtes A–A–H erzeugen (Kaneko 2017). FALLSTRICKE • VAAV nicht allein nach sichtbarer Reihenfolge beurteilen. • Die echte Doppelantwort ist hier ein Einzelreiz-/Induktionsbeispiel; keine PPI-/Entrainment-Auswertung. Veenhuyzen GD et al. PACE 2011;34:767–782, Abb. 3–4 · Kaneko Y et al. Heart Rhythm 2017;14:1615–1622, DOI 10.1016/j.hrthm.2017.06.006.
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: SA 415 ms ist länger als die PCL 360 ms — das A bei 55 ms gehört noch zu S −360. Mitte: HA 30 ms < HV 70 ms — das H liegt vor dem zweiten A. Rechts: Ein einzelner Stimulus erzeugt A1 bei 70 ms über die schnelle und A2 bei 370 ms über die langsame Bahn: echtes A–A–H bei AVNRT (Einzelreiz-/Induktionsbeispiel, kein kontinuierliches VOP).

Falle 1: SA ist länger als die PCL

Braucht der Stimulus länger zum Vorhof als die PCL, überholt die Antwort auf den vorletzten Stimulus zeitlich den letzten Stimulus. Das erste sichtbare A nach S0 gehört dann noch zu S−1.

Gegenmittel: S→A bis in die laufende Stimulation zurückverfolgen. Jedes getriebene A muss seinem Stimulus zugeordnet werden, bevor gezählt wird.

Falle 2: HA ist kürzer als HV

Ist die retrograde Leitung zum Vorhof schneller als die antegrade zum Ventrikel, liegt das Rückkehr-His vor dem zweiten A. Auf der Oberfläche sieht man V–A–A–V, intrakardial ist die Antwort A–H.

Gegenmittel: HA und HV am Rückkehrschlag direkt vergleichen. HA < HV spricht für Pseudo-VAAV.

Und die Gegenrichtung? Eine echte Doppelantwort über schnelle und langsame Bahn oder ein unterer gemeinsamer Leitungsblock kann bei fast-slow AVNRT ein echtes A–A–H erzeugen (Kaneko et al. 2017). Das Kriterium ist damit in beide Richtungen nicht absolut und gehört in den Kontext der übrigen Manöver.

Entscheidungsgang am Rückkehrschlag

  1. Letztes tatsächlich getriebenes A identifizieren — S→A zurückverfolgen.
  2. Prüfen: SA > PCL? Dann gehört das erste A nach S0 noch zum vorletzten S.
  3. Erstes Rückkehr-H markieren.
  4. Prüfen: HA < HV? Dann liegt das H vor dem zweiten A — Antwort A–H.
  5. Erst jetzt A–H oder A–A–H benennen und mit den quantitativen Größen (PPI−TCL, SA−VA, ΔHA) zusammenführen.

Mini-Quiz

1 / 3

Nach dem letzten Stimulus S0 erscheint ein A bei 55 ms, dann ein A bei 415 ms, dann H bei 480 ms. Die PCL betrug 360 ms, SA misst 415 ms. Wie lautet die Antwort?

Take-aways

  • Gezählt wird ab dem letzten tatsächlich getriebenen A — nicht ab dem letzten Stimulus und nicht ab dem ersten sichtbaren A.
  • A–H (V–A–V) spricht für AVNRT oder AVRT; A–A–H (V–A–A–V) klassisch für eine atriale Tachykardie.
  • Pseudo-VAAV Nr. 1 - SA > PCL - das erste A nach dem letzten S gehört noch zum vorletzten S.
  • Pseudo-VAAV Nr. 2 - HA < HV - das Rückkehr-His liegt vor dem zweiten A; die tatsächliche Antwort ist A–H.
  • Ausnahme in beide Richtungen - FP/SP-Doppelantwort oder unterer gemeinsamer Leitungsblock kann bei fast-slow AVNRT ein echtes A–A–H erzeugen.

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