OMI/NOMI — jenseits der ST-Hebung

Das STEMI/NSTEMI-Paradigma (4. universelle MI-Definition) ordnet akute Koronarsyndrome anhand der ST-Hebung am J-Punkt ein. Es ist einfach, reproduzierbar und seit Jahrzehnten Versorgungsstandard — übersieht aber systematisch akute Okklusionen, die nicht die ST-Hebungs-Schwelle erreichen. Daraus entwickelte die emergency-cardiology-Community (Meyers, Smith et al.) das OMI/NOMI-Paradigma: Patientinnen werden nicht nach EKG-Phänomen, sondern nach zugrunde liegender Pathophysiologie eingeteilt.

OMI vs. NOMI — Definition

• OMI (Occlusion Myocardial Infarction): akute thrombotische Koronarokklusion oder funktionelles Äquivalent (kritische Subtotalstenose mit insuffizienter Kollateralisation), die ohne sofortige Reperfusion zu transmuralem Untergang führt.
• NOMI (Non-Occlusion MI): Myokardinfarkt ohne akute Okklusion — primär plaque-disruption-getriggerter Typ-1-Infarkt mit erhaltener Restperfusion oder Typ-2-Demand-Ischämie.

Die Trennlinie ist nicht das EKG-Bild, sondern die Antwort auf die Frage: Profitiert dieser Patient jetzt von emergenter Reperfusion innerhalb von 90 min?

Limitationen des STEMI-Kriteriums

Mehrere Beobachtungen treiben die Kritik:

• ~25 % aller koronarangiografisch nachgewiesenen akuten Okklusionen erfüllen das STEMI-Kriterium nicht (Meyers et al. 2021). Sie werden als NSTEMI eingruppiert und mit Verzögerung versorgt — mit messbar schlechterer Prognose.
• Posteriore MI bleiben mit dem Standard-12-Kanal oft unerkannt (Spiegelbild V1–V3); V7–V9 wird selten routinemäßig geschrieben.
• Linksschenkelblock und Schrittmacherrhythmus machen die Standardkriterien unbrauchbar — Sgarbossa-Smith ist nicht überall etabliert.
• Hyperakute T-Wellen und De-Winter-T sind frühe OMI-Phänomene ohne klassische ST-Hebung — oft als „unauffällig" befundet.

Die OMI-Muster jenseits der ST-Hebung

Muster	EKG-Charakteristik	Korrelat
Hyperakutes T (Erstickungs-T)	breit, hoch, symmetrisch, früh nach Schmerzbeginn	frühe LAD-/RCA-Okklusion
De-Winter-T-Wellen	aszendierende ST-Senkung präkordial + hohe symmetrische T + ST↑ aVR	akuter proximaler LAD-Verschluss
Wellens-Syndrom (Typ A/B)	biphasische oder tief invertierte T in V2–V4 nach Schmerzepisode	kritische LAD-Stenose, post-okklusive Reperfusion
Sgarbossa-Smith bei LSB/Pacing	konkordante ST↑ ≥1 mm; konkordante ST↓ ≥1 mm V1–V3; ST/S-Ratio ≤−0,25	OMI bei Schenkelblock
Isolierter posteriorer MI	reziproke ST↓ V1–V3 mit hohen R; ST↑ ≥0,5 mm in V7–V9	RCX- oder distale-RCA-Okklusion
Aslanger-Muster (2020)	inferiore ST↑ + ST↓ V4–V6 + ST↑ aVR	inferiorer OMI mit zusätzlicher LMCA-/Mehrgefäß-Erkrankung
South-African-Flag-Sign	ST↑ I, aVL, V2 + ST↓ III	hochlateraler OMI (D1, proximale RCX)
Subtle ST-T-Asymmetrie	T-Achsen-Verschiebung, T/QRS-Ratio erhöht	frühe OMI ohne klassische ST-Veränderung

Wie befundet man OMI-orientiert?

OMI-Befundung verlangt integratives Denken statt der binären Frage „STEMI ja/nein":

1. Klinik priorisieren — anhaltender ischämischer Brustschmerz, hämodynamische Instabilität oder neue Herzinsuffizienz sind unabhängig vom EKG ein Trigger zur sofortigen Koronarangiographie.
2. Vergleichs-EKG — selbst minimale neue Veränderungen sind diagnostisch, wenn sie reproduzierbar zur Klinik passen.
3. Reziproke Veränderungen suchen — eine isolierte ST↑ ohne reziproke ST↓ ist seltener OMI; subtile reziproke Veränderungen unterstützen die Diagnose.
4. T-Wellen-Morphologie — Symmetrie, Höhe, Achsenverschiebung. Hyperakute T sind oft das einzige Frühzeichen.
5. aVR und V1 nicht vergessen — diffuse ST↓ + ST↑ aVR (Hauptstamm), De-Winter-Pattern, Aslanger.
6. Posteriore und rechtsventrikuläre Ableitungen großzügig anlegen, sobald inferior oder posterior verdächtig.
7. Serielle EKGs in 10–20-min-Intervallen bei Schmerzpersistenz.

Klinische Konsequenz

ESC ACS 2023 erkennt explizit STEMI-Äquivalente (De Winter, Wellens, isolierter posteriorer MI, Hauptstamm-Pattern) als Klasse-I-Indikation zur sofortigen primären PCI an — und nähert sich damit dem OMI-Konzept an, ohne den Begriff zu übernehmen.

In der Praxis bedeutet das: Wenn ein OMI-Muster vorliegt, wird die Frage nach der Erfüllung von ST-Hebungs-Cut-offs irrelevant. Stattdessen wird die zugrunde liegende Frage gestellt: Liegt eine akute Okklusion vor, die jetzt eröffnet werden muss? Das verschiebt den Schwellenwert für die Aktivierung des Herzkatheter-Teams nach unten und reduziert die Door-to-Balloon-Zeit für die übersehenen 25 %.

Was es nicht ist

OMI ersetzt nicht die ST-Hebungs-Kriterien — die formal definierten STEMI-Schwellen (ESC 2023, 4. universelle MI-Definition) bleiben das primäre Triage-Werkzeug und der Konsens für Studien und Reporting. OMI ergänzt sie um die Fälle, in denen die Schwelle nicht erreicht wird, aber die Okklusion klinisch und elektrokardiografisch wahrscheinlich ist. In Zentren mit hoher OMI-Awareness liegen die Door-to-Balloon-Zeiten bei OMI ohne ST-Hebung deutlich unter dem Standard-NSTEMI-Pfad — mit nachweislich besserer Prognose.

Lernen weiter

• Smith SW. Dr. Smith's ECG Blog — Fallbesprechungen mit OMI-Fokus.
• Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. „Comparison of the ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) vs. NSTEMI and Occlusion MI (OMI) vs. NOMI Paradigms of Acute MI." J Emerg Med 2021.
• Aslanger E, Yıldırımtürk Ö, Bozbeyoğlu E, et al. „A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction." J Electrocardiol 2020.
• Pendell Meyers H, Smith SW. „OMI Manifesto" (open-access PDF).
• ESC ACS 2023 — STEMI-Äquivalente als Klasse-I-Indikation zur primären PCI.