KursKardio Beta

Para-Hisian Pacing & atriale Manöver

Retrograde Leitung ohne SVT, VAI, AOP mit VA-Linking, A–H–A versus A–H–H–A und His-refraktäre APB.

17 Min. Lesezeit

Lernziele

  • Ich kann Para-Hisian Pacing durchführen und eine nodale von einer extranodalen Antwort unterscheiden.
  • Ich kann den ventrikuloatrialen Index aus RV-Apex und RV-Posterobasis bilden und einordnen.
  • Ich kann VA-Linking nach atrialem Overdrive-Pacing prüfen, auch differenziell aus zwei Vorhoforten.
  • Ich kann A–H–A von A–H–H–A abgrenzen und die Wirkung His-refraktärer atrialer Extrastimuli auf das aktuelle oder nächste His beschreiben.

Die bisher behandelten Manöver setzen eine laufende Tachykardie voraus. Dieses Kapitel sammelt die Manöver, die ohne SVT auskommen (Para-Hisian Pacing, Apex-versus-Basis) und die vom Vorhof aus arbeiten (AOP, atriale Extrastimuli).

Para-Hisian Pacing

Am selben Ort wird zweimal stimuliert: einmal mit His- und Ventrikel-Capture (schmaler QRS), dann nach Outputsenkung nur noch mit Ventrikel-Capture (breiter QRS). Verglichen werden SA, SH, HA und die gesamte atriale Sequenz.

Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. EP-LABOR / 20 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Nodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H retro A A A später ms 0 350 700 SA = 121 ms SA = 182 ms H+V: SA 121 ms. Nur V: SA 182 ms. ΔSA = 61 ms entspricht ΔSH; HA bleibt gleich. Nodale Antwort. Extranodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A A A unverändert ms 0 350 700 SA = 140 ms SA = 140 ms SA bleibt 140 ms, obwohl H später kommt. A hängt vom ventrikulären AP-Zugang ab: extranodale Antwort. Gemischte retrograde Leitung Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A His zuerst später A CS AP-Anteil jetzt zuerst ms 0 350 700 S→CS-A = 140 ms S→CS-A = 140 ms Das CS-A bleibt bei SA 140 ms; das His-nahe A kommt nach H-Verlust später. Der Sequenzwechsel zeigt gemischte AP-/AVN-Leitung. DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: H+V-Capture → nur V-Capture durch Outputsenkung. • V-Capture erhalten, direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • SA und SH vergleichen, HA und gesamte A-Sequenz prüfen. • Dieselbe A-Referenz verwenden. BEDEUTUNG • Nodal: ΔSA ≈ ΔSH, HA und Sequenz gleich. • AP: SA und Sequenz gleich trotz späterem H. Gemischt: die atriale Sequenz ändert sich. FALLSTRICKE • QRS-Verbreiterung allein beweist H-Verlust nicht; reine H-Capture und direkte A-Capture erkennen. • Langsame oder entfernte AP kann maskiert sein. Ein AP-Nachweis beweist keine SVT-Beteiligung. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 760–762, Abb. 3.
Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. EP-LABOR / 20 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT Para-Hisian Pacing Retrograde Leitung über AV-Knoten oder akzessorische Bahn? Links der Schlag mit His-Capture, rechts derselbe Ort nach Outputsenkung. Nodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H retro A A A später ms 0 350 700 SA = 121 ms SA = 182 ms H+V: SA 121 ms. Nur V: SA 182 ms. ΔSA = 61 ms entspricht ΔSH; HA bleibt gleich. Nodale Antwort. Extranodale Antwort Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A A A unverändert ms 0 350 700 SA = 140 ms SA = 140 ms SA bleibt 140 ms, obwohl H später kommt. A hängt vom ventrikulären AP-Zugang ab: extranodale Antwort. Gemischte retrograde Leitung Stim H+V nur V QRS schmal breit V lokal Vp Vp His H direkt H später A His zuerst später A CS AP-Anteil jetzt zuerst ms 0 350 700 S→CS-A = 140 ms S→CS-A = 140 ms Das CS-A bleibt bei SA 140 ms; das His-nahe A kommt nach H-Verlust später. Der Sequenzwechsel zeigt gemischte AP-/AVN-Leitung. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: H+V-Capture → nur V-Capture durch Outputsenkung. • V-Capture erhalten, direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • SA und SH vergleichen, HA und gesamte A-Sequenz prüfen. • Dieselbe A-Referenz verwenden. BEDEUTUNG • Nodal: ΔSA ≈ ΔSH, HA und Sequenz gleich. • AP: SA und Sequenz gleich trotz späterem H. Gemischt: die atriale Sequenz ändert sich. FALLSTRICKE • QRS-Verbreiterung allein beweist H-Verlust nicht; reine H-Capture und direkte A-Capture erkennen. • Langsame oder entfernte AP kann maskiert sein. Ein AP-Nachweis beweist keine SVT-Beteiligung. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 760–762, Abb. 3.
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links nodal: SA steigt von 121 auf 182 ms; ΔSA 61 ms entspricht ΔSH, HA bleibt gleich. Mitte extranodal: SA bleibt 140 ms, obwohl H später kommt — das A hängt am ventrikulären Zugang. Rechts gemischt: Das CS-A bleibt bei SA 140 ms, das His-nahe A kommt später; die atriale Sequenz wechselt.
AntwortMuster
nodalΔSA ≈ ΔSH, HA und A-Sequenz unverändert
extranodalSA und A-Sequenz gleich trotz späterem H
gemischtdie atriale Sequenz ändert sich

Fallstricke: QRS-Verbreiterung allein beweist den His-Verlust nicht — es kann auch reine His-Capture oder direkte A-Capture vorliegen. Eine langsame oder entfernte Bahn kann maskiert sein. Und wie überall gilt: Ein Bahnnachweis beweist keine SVT-Beteiligung.

RV-Apex versus Posterobasis

Dasselbe Prinzip, anderer Hebel: Statt den His-Capture zu verändern, wird der Stimulationsort gewechselt. Liegt die retrograd leitende Struktur basal, verkürzt sich der Weg von basal aus.

RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. EP-LABOR / 21 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms Posteroseptales AP-Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp A A A ms 0 200 400 600 SA_Apex = 142 ms SA_Basis = 120 ms Apex: SA 142 ms. Posterobasis: SA 120 ms. VAI = +22 ms: posteroseptales AP-Muster. Nodales Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp His H H A A A ms 0 350 700 SA_Apex = 150 ms SA_Basis = 185 ms Apex: SA 150 ms. Posterobasis: SA 185 ms. VAI = −35 ms: nodales Muster; hier ist der His-Zugang vom Apex kürzer. DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: RV-Apex und RV-Posterobasis stimulieren. • Basal direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis. • Beide Intervalle S→A an derselben atrialen Referenz. BEDEUTUNG • > 10 ms favorisiert posteroseptale AP; negatives VAI nodale Leitung. • Grenzwerte um 0–10 ms vorsichtig beurteilen. FALLSTRICKE • Kleine posteroseptale Studie; keine universelle AP-Grenze. Langsame AP oder Mischleitung kann maskiert sein. • AP-Leitung beweist keine Kreisbeteiligung. Nicht mit differenziellem Entrainment verwechseln. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 762, Abb. 4 · Martinez-Alday JD et al. Circulation 1994;89:1060–1067.
RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. EP-LABOR / 21 / RETROGRADE LEITUNG OHNE SVT RV-Apex versus Posterobasis Wird der retrograde Weg von basal kürzer? Zwei getrennte Messungen auf einer Zeitachse. Posteroseptales AP-Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp A A A ms 0 200 400 600 SA_Apex = 142 ms SA_Basis = 120 ms Apex: SA 142 ms. Posterobasis: SA 120 ms. VAI = +22 ms: posteroseptales AP-Muster. Nodales Muster Stim Apex Posterobasis QRS apikal basal V lokal Vp Vp His H H A A A ms 0 350 700 SA_Apex = 150 ms SA_Basis = 185 ms Apex: SA 150 ms. Posterobasis: SA 185 ms. VAI = −35 ms: nodales Muster; hier ist der His-Zugang vom Apex kürzer. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • Gleiche PCL: RV-Apex und RV-Posterobasis stimulieren. • Basal direkte A-Capture ausschließen. MESSUNG • VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis. • Beide Intervalle S→A an derselben atrialen Referenz. BEDEUTUNG • > 10 ms favorisiert posteroseptale AP; negatives VAI nodale Leitung. • Grenzwerte um 0–10 ms vorsichtig beurteilen. FALLSTRICKE • Kleine posteroseptale Studie; keine universelle AP-Grenze. Langsame AP oder Mischleitung kann maskiert sein. • AP-Leitung beweist keine Kreisbeteiligung. Nicht mit differenziellem Entrainment verwechseln. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 762, Abb. 4 · Martinez-Alday JD et al. Circulation 1994;89:1060–1067.
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: SA 142 ms apikal gegen 120 ms basal — VAI +22 ms, posteroseptales AP-Muster. Rechts: SA 150 ms apikal gegen 185 ms basal — VAI −35 ms, nodales Muster; hier ist der His-Zugang vom Apex kürzer.

VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis

≥ +10 ms favorisiert eine posteroseptale akzessorische Bahn; negative Werte sprechen für nodale Leitung. In der Originalserie trennten sich die Gruppen ohne Überlappung: nodal höchstens +5 ms, Bahnen ab +10 ms. Werte knapp unter +10 ms sind wegen der kleinen Serie dennoch vorsichtig zu beurteilen — eine eigene Vorsicht, kein Studienergebnis.

Die zugrunde liegende Studie war klein und posteroseptal fokussiert — es gibt keine universelle AP-Grenze. Und: Nicht mit dem differenziellen Entrainment verwechseln, das eine laufende SVT voraussetzt.

AOP und differenzielles VA-Linking

Beim atrialen Overdrive-Pacing wird mit 10–40 ms kürzerer Zykluslänge stimuliert und dann beobachtet, ob das Return-A zeitlich am Ventrikel hängt (Linking) oder einen eigenen Ursprung hat.

AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? EP-LABOR / 22 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms VA bleibt vom Stimulationsort unabhängig Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 10 ms VA_post = 10 ms Getrennte HRA- und CS-AOP-Versuche: VA_post jeweils 10 ms, entsprechend dem nativen VA. Keine Streuung zwischen den Stimulationsorten: Linking. VA ändert sich mit dem Vorhofort Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 160 ms VA_post = 60 ms Nach HRA-AOP VA_post 160 ms, nach CS-AOP 60 ms: Streuung 100 ms. Fehlendes Linking favorisiert AT; das Return-A steuert dort nicht das folgende H/V. DURCHFÜHRUNG • AOP 10–40 ms kürzer als TCL; denselben Rhythmus wiederkehren lassen. • Für differenzielles AOP aus HRA und CS wiederholen; letzte A→H→V-Zuordnung sichern. MESSUNG • VA_post: letztes getriebenes RV-EGM → frühestes Return-A; Referenzen konstant halten. • Differenziell: max(VA_post) − min(VA_post). BEDEUTUNG • Einzel-AOP: VA_post innerhalb 10 ms des nativen VA unterstützt Linking. • Differenziell: < 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, > 14 ms AT; Grenzbereich nicht isoliert werten. FALLSTRICKE • Einzelnes Linking kann bei AT zufällig sein; frühe VA-Schwankungen bei AVNRT möglich. • Bei AH > PCL gehört das erste H/V nach Stopp gegebenenfalls noch zum vorherigen A. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 · Maruyama M et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1127–1133.
AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? EP-LABOR / 22 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP und differenzielles VA-Linking Hängt das Return-A am V oder am atrialen Ursprung? VA bleibt vom Stimulationsort unabhängig Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 10 ms VA_post = 10 ms Getrennte HRA- und CS-AOP-Versuche: VA_post jeweils 10 ms, entsprechend dem nativen VA. Keine Streuung zwischen den Stimulationsorten: Linking. VA ändert sich mit dem Vorhofort Stim S HRA S CS A Ap Ar Ap Ar His Hp Hp QRS V lokal Vp Vp ms 0 500 1000 1500 2000 VA_post = 160 ms VA_post = 60 ms Nach HRA-AOP VA_post 160 ms, nach CS-AOP 60 ms: Streuung 100 ms. Fehlendes Linking favorisiert AT; das Return-A steuert dort nicht das folgende H/V. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • AOP 10–40 ms kürzer als TCL; denselben Rhythmus wiederkehren lassen. • Für differenzielles AOP aus HRA und CS wiederholen; letzte A→H→V-Zuordnung sichern. MESSUNG • VA_post: letztes getriebenes RV-EGM → frühestes Return-A; Referenzen konstant halten. • Differenziell: max(VA_post) − min(VA_post). BEDEUTUNG • Einzel-AOP: VA_post innerhalb 10 ms des nativen VA unterstützt Linking. • Differenziell: < 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, > 14 ms AT; Grenzbereich nicht isoliert werten. FALLSTRICKE • Einzelnes Linking kann bei AT zufällig sein; frühe VA-Schwankungen bei AVNRT möglich. • Bei AH > PCL gehört das erste H/V nach Stopp gegebenenfalls noch zum vorherigen A. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 · Maruyama M et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:1127–1133.
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: VA_post jeweils 10 ms, entsprechend dem nativen VA — keine Streuung zwischen den Stimulationsorten, also Linking. Rechts: Nach HRA-AOP 160 ms, nach CS-AOP 60 ms — Streuung 100 ms, fehlendes Linking.
VarianteMessgrößeOrientierung
Einzel-AOPVA_post gegen natives VAinnerhalb 10 ms unterstützt Linking
Differenziell (HRA + CS)max(VA_post) − min(VA_post)< 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, > 14 ms AT

VA_post misst vom letzten getriebenen RV-EGM zum frühesten Return-A. Die Referenzen müssen zwischen den Versuchen konstant bleiben.

Fallstricke: Ein einzelnes Linking kann bei einer AT zufällig sein, und frühe VA-Schwankungen sind auch bei AVNRT möglich. Bei AH > PCL gehört das erste H/V nach dem Stopp gegebenenfalls noch zum vorherigen A.

A–H–A oder A–H–H–A?

Nach atrialem Overdrive einer A-auf-V-Tachykardie entscheidet die Reihenfolge nach dem letzten tatsächlich getriebenen His, ob der Reentry fortsetzt oder ein junktionaler Fokus neu startet.

AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? EP-LABOR / 23 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms A-H-A: typisches AVNRT-Muster Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar A His H davor H_d H QRS ms -400 -100 200 500 800 AH_last = 315 ms H_d→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 315 → A_return 385 ms: A–H–A. Der letzte SP-Impuls kehrt über die schnelle Bahn zum Vorhof zurück; typisches AVNRT-Muster. A-H-H-A: typisches JT-Muster Stim letztes S A A_last Ar A His H_d H_JT H QRS ms -400 -50 300 650 1000 A_last→H_d = 100 ms H_JT→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 100 → H_JT 480 → A_return 550 ms: A–H–H–A. Nach dem letzten getriebenen H startet der junktionale Fokus neu. Pseudo-AHHA durch AH länger als PCL Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar His H aus A davor Hn QRS ms -500 -175 150 475 800 A_davor→H10 = 350 ms A_last→H350 = 350 ms PCL 340, AH 350 ms: Das H bei 10 ms gehört zum A bei −340 ms; erst das H bei 350 ms gehört zu A_last. Korrekt zugeordnet A–H–A; nur scheinbar AHHA. DURCHFÜHRUNG • A-auf-V-SVT atrial leicht überstimulieren. • Letztes A seinem tatsächlich getriebenen His H_d zuordnen. MESSUNG • Nach H_d: zuerst A ergibt A–H–A; zuerst ein junktionales H ergibt A–H–H–A. • Bei AH > PCL kann ein H nach dem letzten S noch vom vorletzten A stammen. BEDEUTUNG • AHA favorisiert typische AVNRT; AHHA favorisiert JT. • Nicht nur Signale nach dem letzten Stimulus zählen: ihre Herkunft entscheidet. FALLSTRICKE • JT mit dualer AVN-Physiologie kann AHA vortäuschen. • AVNRT mit FP/SP-Doppelantwort und Wiederbeginn kann echtes AHHA zeigen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 und Ref. 21 · Fan R et al. 2011 · AHHA-Ausnahme bei AVNRT: PMID 37101667 (2023).
AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? EP-LABOR / 23 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER AOP: A-H-A oder A-H-H-A? Setzt Reentry fort oder startet der junktionale Fokus neu? A-H-A: typisches AVNRT-Muster Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar A His H davor H_d H QRS ms -400 -100 200 500 800 AH_last = 315 ms H_d→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 315 → A_return 385 ms: A–H–A. Der letzte SP-Impuls kehrt über die schnelle Bahn zum Vorhof zurück; typisches AVNRT-Muster. A-H-H-A: typisches JT-Muster Stim letztes S A A_last Ar A His H_d H_JT H QRS ms -400 -50 300 650 1000 A_last→H_d = 100 ms H_JT→A_return = 70 ms A_last 0 → H_d 100 → H_JT 480 → A_return 550 ms: A–H–H–A. Nach dem letzten getriebenen H startet der junktionale Fokus neu. Pseudo-AHHA durch AH länger als PCL Stim S davor letztes S A A davor A_last Ar His H aus A davor Hn QRS ms -500 -175 150 475 800 A_davor→H10 = 350 ms A_last→H350 = 350 ms PCL 340, AH 350 ms: Das H bei 10 ms gehört zum A bei −340 ms; erst das H bei 350 ms gehört zu A_last. Korrekt zugeordnet A–H–A; nur scheinbar AHHA. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • A-auf-V-SVT atrial leicht überstimulieren. • Letztes A seinem tatsächlich getriebenen His H_d zuordnen. MESSUNG • Nach H_d: zuerst A ergibt A–H–A; zuerst ein junktionales H ergibt A–H–H–A. • Bei AH > PCL kann ein H nach dem letzten S noch vom vorletzten A stammen. BEDEUTUNG • AHA favorisiert typische AVNRT; AHHA favorisiert JT. • Nicht nur Signale nach dem letzten Stimulus zählen: ihre Herkunft entscheidet. FALLSTRICKE • JT mit dualer AVN-Physiologie kann AHA vortäuschen. • AVNRT mit FP/SP-Doppelantwort und Wiederbeginn kann echtes AHHA zeigen. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 763–764, Abb. 5 und Ref. 21 · Fan R et al. 2011 · AHHA-Ausnahme bei AVNRT: PMID 37101667 (2023).
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: A_last 0 → H_d 315 → A_return 385 ms — A–H–A, typisches AVNRT-Muster. Mitte: A_last 0 → H_d 100 → H_JT 480 → A_return 550 ms — A–H–H–A, typisches JT-Muster. Rechts: PCL 340, AH 350 ms — das H bei 10 ms gehört zum A bei −340 ms; korrekt zugeordnet A–H–A, nur scheinbar AHHA.
  • A–H–A favorisiert eine typische AVNRT: Der letzte Impuls über die langsame Bahn kehrt über die schnelle zum Vorhof zurück.
  • A–H–H–A favorisiert eine junktionale Tachykardie: Nach dem letzten getriebenen H startet der Fokus neu.
  • Pseudo-AHHA entsteht, wenn AH länger als die PCL ist — dann gehört das H nach dem letzten Stimulus noch zum vorletzten A.

Nicht nur die Signale nach dem letzten Stimulus zählen; ihre Herkunft entscheidet. Eine JT mit dualer AV-Knoten-Physiologie kann AHA vortäuschen, eine AVNRT mit FP/SP-Doppelantwort und Wiederbeginn echtes AHHA zeigen.

Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His?

Der letzte Hebel ist ein einzelner atrialer Extrastimulus (APB) — und die Frage, welchen His-Schlag er verändert.

Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? EP-LABOR / 24 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms HR-APB verzögert das nächste H Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 +16 QRS ms -400 -100 200 500 800 H0–H1 = 428 ms A* trifft bei H0 ein; H0 bleibt unverändert. H1 folgt nach 428 statt 412 ms: +16 ms Verzögerung, starke Evidenz für AVNRT. Früher APB zieht unmittelbares H vor Stim früher atrial S A A A A* A A His H H unmittelbar −38 H QRS ms -400 -50 300 650 1000 H–H = 522 ms Früher APB: Das unmittelbare H folgt nach 522 statt 560 ms, also 38 ms früher. Die SVT setzt fort: JT-Muster. HR-APB ohne H-Reset Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 gleich H QRS ms -400 -75 250 575 900 H–H = 412 ms H–H = 412 ms Trotz HR-APB bleibt H–H bei 412 ms. Mit JT vereinbar; eine nicht erreichte AVNRT bleibt möglich. Kein alleiniger JT-Beweis. DURCHFÜHRUNG • Bei A-auf-V-SVT den APB zur His-/FP-Refraktärität oder deutlich davor setzen. • Die lokale septale A-Ankunft zählt; S kann wegen Laufzeit davor liegen. MESSUNG • HR-APB: H0 unverändert, Änderung des nächsten H1 messen. • Früher APB: unmittelbares H vorziehen; Fortsetzung oder Ende beobachten. BEDEUTUNG • HR-APB verzögert H1: starke Evidenz für AVNRT. • Früher APB zieht H vor und die SVT läuft weiter: JT-Muster. Fehlender Reset beweist keine JT. FALLSTRICKE • Nächstes H bei HR-APB ist nicht dasselbe wie unmittelbares H bei frühem APB. • Duale FP/SP-Physiologie kann Vorziehen/Fortsetzung imitieren; die H1-Verzögerung ist spezifischer. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 764–766, Abb. 6–7 · Padanilam BJ et al. JACC 2008;52:1711–1717.
Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? EP-LABOR / 24 / ATRIALE STIMULATIONSMANÖVER Atriale Extrastimuli: aktuelles oder nächstes His? Welcher His-Schlag wird durch den APB verändert? HR-APB verzögert das nächste H Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 +16 QRS ms -400 -100 200 500 800 H0–H1 = 428 ms A* trifft bei H0 ein; H0 bleibt unverändert. H1 folgt nach 428 statt 412 ms: +16 ms Verzögerung, starke Evidenz für AVNRT. Früher APB zieht unmittelbares H vor Stim früher atrial S A A A A* A A His H H unmittelbar −38 H QRS ms -400 -50 300 650 1000 H–H = 522 ms Früher APB: Das unmittelbare H folgt nach 522 statt 560 ms, also 38 ms früher. Die SVT setzt fort: JT-Muster. HR-APB ohne H-Reset Stim atrial S A A A A* A A His H H0 gleich H1 gleich H QRS ms -400 -75 250 575 900 H–H = 412 ms H–H = 412 ms Trotz HR-APB bleibt H–H bei 412 ms. Mit JT vereinbar; eine nicht erreichte AVNRT bleibt möglich. Kein alleiniger JT-Beweis. nativ stimuliert / getrieben kritisch / zugeordnet erwartet, ausgefallen / Block Signalbeginn · alle Zeiten in ms DURCHFÜHRUNG • Bei A-auf-V-SVT den APB zur His-/FP-Refraktärität oder deutlich davor setzen. • Die lokale septale A-Ankunft zählt; S kann wegen Laufzeit davor liegen. MESSUNG • HR-APB: H0 unverändert, Änderung des nächsten H1 messen. • Früher APB: unmittelbares H vorziehen; Fortsetzung oder Ende beobachten. BEDEUTUNG • HR-APB verzögert H1: starke Evidenz für AVNRT. • Früher APB zieht H vor und die SVT läuft weiter: JT-Muster. Fehlender Reset beweist keine JT. FALLSTRICKE • Nächstes H bei HR-APB ist nicht dasselbe wie unmittelbares H bei frühem APB. • Duale FP/SP-Physiologie kann Vorziehen/Fortsetzung imitieren; die H1-Verzögerung ist spezifischer. Veenhuyzen GD et al. PACE 2012;35:757–769, Teil 2, Druck S. 764–766, Abb. 6–7 · Padanilam BJ et al. JACC 2008;52:1711–1717.
Darstellung anpassen
Gilt für alle EP-Abbildungen und wird in diesem Browser gespeichert. Nur Zeilenreihenfolge, Sichtbarkeit und Farbe ändern sich – alle Signalzeiten bleiben identisch.
Katheter / Kanäle
Links: A* trifft bei H0 ein, H0 bleibt unverändert, H1 folgt nach 428 statt 412 ms — +16 ms Verzögerung. Mitte: Früher APB, das unmittelbare H folgt nach 522 statt 560 ms, also 38 ms früher, und die SVT läuft weiter. Rechts: Trotz HR-APB bleibt H–H bei 412 ms.
BefundEinordnung
HR-APB verzögert H1 (nächstes His)starke Evidenz für AVNRT
früher APB zieht das unmittelbare H vor, SVT läuft weiterJT-Muster
HR-APB ohne H-Resetmit JT vereinbar; eine nicht erreichte AVNRT bleibt möglich — kein alleiniger JT-Beweis

Das nächste His bei einem His-refraktären APB ist nicht dasselbe wie das unmittelbare His bei einem frühen APB. Eine duale FP/SP-Physiologie kann Vorziehen und Fortsetzung imitieren (theoretisch, in der Serie nie beobachtet). Beide Muster waren in der Originalserie zu 100 % spezifisch (Padanilam 2008): die Perturbation des nächsten His für AVNRT, das Vorziehen des unmittelbaren His mit fortlaufender SVT für JT. Eine Verzögerung oder Terminierung des nächsten His ist auch bei JT mit dualer Physiologie nicht zu erwarten; die H1-Verzögerung ist daher das robustere AVNRT-Zeichen. Für die Platzierung zählt die lokale septale A-Ankunft — der Stimulus kann wegen der Laufzeit deutlich davor liegen.

Mini-Quiz

1 / 4

Bei Para-Hisian Pacing steigt SA nach Verlust des His-Capture von 140 auf 140 ms — also unverändert —, obwohl das H deutlich später kommt. Wie ist das einzuordnen?

Take-aways

  • Para-Hisian Pacing vergleicht denselben Ort mit und ohne His-Capture. Nodal - ΔSA entspricht ΔSH bei gleichem HA. Extranodal - SA und A-Sequenz bleiben gleich, obwohl H später kommt.
  • VAI = SA_Apex − SA_Posterobasis. Ein VAI ≥ +10 ms favorisiert eine posteroseptale Bahn (Martínez-Alday 1994, Bahn-Gruppe +10 bis +70 ms), negative Werte nodale Leitung. In der Originalserie lagen 0 und +5 ms nur bei nodaler Leitung und +10 ms nur bei Bahnen (keine Überlappung; n = 56). Werte knapp unter +10 ms sind wegen der kleinen Serie vorsichtig zu werten.
  • VA-Linking - das Return-A hängt am Ventrikel, nicht am atrialen Ursprung. Differenziell aus HRA und CS - Streuung unter 14 ms favorisiert AVNRT/AVRT, über 14 ms AT.
  • A–H–A favorisiert typische AVNRT, A–H–H–A junktionale Tachykardie. Bei AH über PCL kann ein H nach dem letzten Stimulus noch vom vorletzten A stammen.
  • Verzögert ein His-refraktärer APB das nächste H, ist das starke Evidenz für AVNRT. Zieht ein früher APB das unmittelbare H vor und die SVT läuft weiter, passt das zur JT.

Markiere die Lektion, wenn du sie durchgearbeitet hast – mit Konto auf allen Geräten.