Systematische Befundung in 10 Schritten

Schritt 1 — Technische Qualität

Eichzacke (10 mm/mV) und Papiervorschub (25 mm/s) prüfen, Filtereinstellungen kontrollieren, Artefakte erkennen (Wechselstrom 50 Hz, Muskeltremor, Wackelkontakt, Atemschwankung). Niedervoltage liegt vor bei QRS <0,5 mV in den Extremitätenableitungen oder <1,0 mV in den Brustwandableitungen — Hinweis auf Perikarderguss, Adipositas oder Emphysem.

Schritt 2 — Frequenz

Methode	Formel	Anwendung
300er-Regel	300 ÷ Anzahl Großkästchen zwischen 2 R	regelmäßiger Rhythmus
1500er-Regel	1500 ÷ Anzahl Kleinkästchen zwischen 2 R	präzise, regelmäßig
6-Sekunden-Methode	QRS in 30 Großkästchen × 10	Arrhythmie / VHF

Normofrequent 60–100/min, Bradykardie <60/min, Tachykardie >100/min. Bei Sportlern sind Frequenzen bis 30–40/min physiologisch.

Schritt 3 — Rhythmus

Sinusrhythmus liegt vor, wenn alle folgenden Kriterien erfüllt sind: vor jedem QRS eine P-Welle, nach jeder P-Welle ein QRS, P positiv in I/II/aVF und negativ in aVR, konstante PQ-Zeit (120–200 ms), regelmäßige RR-Abstände (geringe respiratorische Sinusarrhythmie ist physiologisch). Die normale P-Achse liegt bei 0° bis +75°.

Schritt 4 — Lagetyp

Quadrantenmethode mit I + aVF (+ II zur Differenzierung):

I	aVF	II	Lagetyp	Winkel
+	+	+	Indifferenz-/Steiltyp	+30° bis +90°
+	+	−	Linkstyp	−30° bis +30°
+	−	+	Linkstyp (Horizontal)	−30° bis 0°
+	−	−	überdrehter Linkstyp	< −30°
−	+	+	Rechtstyp	+90° bis +120°
−	+	−	überdrehter Rechtstyp	> +120°
−	−	−	Sagittal-/Nordwest-Achse	extreme Achse

Klinische Einordnung: Linkstyp ab dem 40. Lebensjahr, bei Adipositas oder Hypertonie häufig physiologisch. Steiltyp ist bei Jugendlichen normal. Überdrehter Linkstyp ist immer pathologisch (linksanteriorer Hemiblock, LVH, ASD primum), ebenso der überdrehte Rechtstyp (linksposteriorer Hemiblock, ausgeprägte RVH, akute Lungenembolie). Eine akute Achsenverschiebung ist verdächtig auf Lungenembolie oder neuen Infarkt.

Schritt 5 — Zeitwerte

Parameter	Normbereich	Pathologisch
P-Dauer	<0,11 s (<110 ms)	≥120 ms → P-mitrale
P-Höhe	<0,25 mV	>0,25 mV in II → P-pulmonale
PQ/PR	0,12–0,20 s (120–200 ms)	<120 ms → Präexzitation; >200 ms → AV-Block I°
QRS	<0,10 s (<0,12 s grenzwertig)	≥120 ms → Schenkelblock/ventrikulär
QT	frequenzabhängig	siehe QTc
QTc	♂ <450 ms, ♀ <460 ms	>500 ms → TdP-Risiko

QTc-Berechnung:

• Bazett: QTc = QT / √RR (RR in Sekunden) — Standard auf den meisten Geräten, überschätzt bei Tachykardie und unterschätzt bei Bradykardie.
• Fridericia: QTc = QT / ∛RR — robuster bei Frequenzen außerhalb 60–100/min und Goldstandard in klinischen Studien.

Merksatz: Bazett bei 60–100/min, Fridericia außerhalb. Bei breitem QRS (LSB, Pacing) JT-Intervall (= QT − QRS) verwenden oder Smith-Korrektur (QT − [QRS − 100 ms]). Bei Vorhofflimmern Mittelwert über 6–10 RR-Intervalle.

Schritt 6 — P-Wellen-Analyse

Befund	Kriterium	Bedeutung
P-pulmonale	spitz, >0,25 mV in II/III/aVF	Rechtsvorhofbelastung (COPD, Cor pulmonale, pulm. Hypertonie)
P-mitrale	doppelgipflig, >0,11 s in II; in V1 terminal-negativer Anteil ≥40 ms × 1 mm (Morris-Index)	Linksvorhofbelastung (Mitralvitium, LV-Hypertonie, HCM)
Biatriale Belastung	Kombination beider Befunde	beide Vorhöfe belastet
Ektopes P	negativ in II, oft kurze PQ	atrialer/junktionaler Ersatzrhythmus, retrograd

Schritt 7 — QRS-Komplex

R-Progression V1→V6: R wächst kontinuierlich, S nimmt ab, der R/S-Umschlag liegt physiologisch in V3/V4. Eine verzögerte Progression (R ≤3 mm in V3) deutet auf abgelaufenen Vorderwandinfarkt, LVH oder COPD hin. Eine S-Persistenz bis V6 spricht für Rechtsherzbelastung.

Pathologische Q-Zacken (Pardee-Q): Dauer ≥0,04 s und Tiefe ≥¼ der nachfolgenden R-Zacke, in 2 zusammenhängenden Ableitungen — Hinweis auf abgelaufenen transmuralen Infarkt. Schmale, kleine Q in I, aVL, V5, V6 sind als Septum-Q physiologisch.

Hypertrophie-Indizes:

Index	Formel	Cut-off
Sokolow-Lyon LVH	S(V1) + R(V5 oder V6)	≥3,5 mV (≥35 mm)
Sokolow-Lyon RVH	R(V1) + S(V5 oder V6)	≥1,05 mV (≥10,5 mm)
Cornell-Voltage LVH	R(aVL) + S(V3)	♂ >2,8 mV / ♀ >2,0 mV
Cornell-Produkt LVH	Cornell-Voltage × QRS-Dauer	>2440 mm·ms
R(aVL) isoliert	—	≥1,1 mV LVH-Hinweis

Sensitivität der Voltage-Kriterien ist niedrig (~20–40 %), die Spezifität hoch (~85 %). Echokardiographie ist Goldstandard zur Hypertrophie-Diagnostik.

Schritt 8 — ST-Strecke

Der J-Punkt (Übergang QRS → ST-Strecke) ist die Referenzstelle für ST-Hebung/-Senkung. Bezugsniveau ist das TP- oder PR-Segment.

ST-Hebungs-Cut-offs für STEMI (4. Universale MI-Definition / ESC 2023):

Lokalisation/Geschlecht	Cut-off (in 2 zusammenhängenden Ableitungen)
Alle Ableitungen außer V2/V3	≥1,0 mm
V2–V3 ♂ ≥40 J.	≥2,0 mm
V2–V3 ♂ <40 J.	≥2,5 mm
V2–V3 ♀ (alle Altersgruppen)	≥1,5 mm
V7–V9 (posterior)	≥0,5 mm (≥1,0 mm bei ♂ <40 J.)
V3R/V4R (rechtsventrikulär)	≥0,5 mm (≥1,0 mm bei ♂ <30 J.)

Morphologie:

• Konvex aufwärts gewölbt („Tombstone") → akuter STEMI mit schlechter Prognose
• Konkav (sattelförmig), diffus → Perikarditis oder frühe Repolarisation
• Aszendierend mit hyperakutem T → frühe Ischämiephase
• Deszendierend/horizontal → ischämisch

ST-Senkung:

• Aszendierend → meist nicht-ischämisch (Tachykardie, vegetativ)
• Horizontal oder deszendierend → ischämisch (NSTEMI-Kriterium ≥0,5 mm in 2 zusammenhängenden Ableitungen)
• Diffus in ≥6 Ableitungen + ST-Hebung in aVR → linker Hauptstamm oder 3-Gefäß-Erkrankung

Schritt 9 — T-Welle

Die T-Welle ist normalerweise asymmetrisch (langsamer Aufstieg, steiler Abstieg), positiv in I, II, V3–V6, immer negativ in aVR, variabel in III, aVL, V1, V2. Die Höhe sollte ≤2/3 der zugehörigen R-Welle betragen.

Befund	Beschreibung	DD
Hyperakutes T (Erstickungs-T)	breit, hoch, symmetrisch	frühestes STEMI-Zeichen; DD Hyperkaliämie (zeltförmig schmal)
Symmetrische T-Inversion	präterminal/terminal in ≥2 Abl.	Ischämie/NSTEMI
Wellens Typ A	biphasisch in V2–V3 (positiv → negativ)	kritische proximale LAD-Stenose
Wellens Typ B	tief symmetrisch invertiert in V2–V4	kritische LAD-Stenose
De-Winter-T	ST-Senkung mit aszendierender Verbindung zu hohen symmetrischen T	proximaler LAD-Verschluss (STEMI-Äquivalent)
Persistierend juvenil	flache T-Inversion V1–V3 ohne Pathologie	Normvariante junge Frauen
Spitz, schmal, zeltförmig	„tented"	Hyperkaliämie ab K⁺ ≥5,5 mmol/l
Cerebrale T	tief, weit, symmetrisch + langes QT	SAB, ICB, schweres SHT, Takotsubo

Schritt 10 — U-Welle und Synthese

Die U-Welle ist normalerweise positiv, niedrig (<25 % der T-Höhe) und am besten in V2/V3 sichtbar. Prominente U-Wellen mit T-U-Verschmelzung sind hochverdächtig auf Hypokaliämie (klassisch <3 mmol/l), Bradykardie, LVH oder Antiarrhythmika-Effekt. Negative U-Wellen in I/II/V4–V6 sind hochspezifisch für Ischämie/KHK.

Abschluss: alle Befunde zur klinischen Verdachtsdiagnose synthetisieren — passt der Befund zur Klinik? Wenn nicht, an Artefakt, Lagefehler oder Pseudo-Pattern denken.