Pitfalls, Artefakte & Befundtext
Vertauschungen, V1/V2 zu hoch, Filterfehler, Tremor-Pseudo-Flattern, Befund-Bausteine.
9 Min. Lesezeit
Lernziele
- Sie erkennen die häufigsten Elektroden-Vertauschungen am EKG-Bild.
- Sie identifizieren typische Artefakte und unterscheiden sie von echter Pathologie.
- Sie verfassen einen vollständigen, strukturierten EKG-Befund.
Häufige Elektroden-Vertauschungen
| Vertauschung | Erkennungsmerkmale |
|---|---|
| RA ↔ LA | I komplett invertiert (negative P, QRS, T); aVR positiv mit aufrechter P; Brustwand normal |
| RA ↔ LL | Pseudo-inferiorer Infarkt: negative P in II/III/aVF; aVR positiv; extreme Rechtsachse |
| LA ↔ LL (subtilste!) | P in I > P in II (normal: P in II > P in I); III invertiert |
| RA ↔ RL | Lead II nahezu Nulllinie („Pseudo-Asystolie in II") |
| LA ↔ RL | Lead III nahezu Nulllinie |
Universalregel: Eine Nulllinie in einer Extremitätenableitung ist eine Bein/Arm-Erdungsverwechslung bis zum Beweis des Gegenteils.
RA/LA-Reversal vs. echte Dextrokardie: Beide zeigen globale Negativität in I. Unterscheidungsmerkmal ist die R-Progression in den Brustwandableitungen — bei Vertauschung normal, bei Dextrokardie abnehmend von V1 nach V6.
Brustwandelektroden zu hoch — der häufigste präkordiale Fehler
V1/V2 werden in bis zu 50 % der Fälle zu hoch (im 2./3. ICR statt 4. ICR) platziert. Folgen sind Pseudo-Pathologien: inkompletter RSB (rSr'), septale Pseudo-Q-Wellen, T-Inversion V1/V2, subtile ST-Hebung („Pseudo-Anterior-STEMI"), Pseudo-Brugada Typ 2.
Erkennungszeichen: P-Welle in V1 komplett negativ (sollte biphasisch sein), P in V2 negativ oder biphasisch (sollte positiv sein), QRS-Morphologie in V1/V2 ähnelt aVR. Wenn ≥2 dieser Merkmale auftreten → Elektroden falsch platziert.
Artefakte versus echte Pathologie
| Artefakt | Charakteristik | Verwechslungsgefahr |
|---|---|---|
| Wechselstrom 50 Hz | sehr regelmäßiges schmales Zittern | — |
| Parkinson-Tremor (4–6 Hz) | unregelmäßig, oft asymmetrisch | Pseudo-Vorhofflattern (240–360/min) |
| Atemartefakt | langsame sinusförmige Drift | — |
| Wackelkontakt | isolierte plötzliche Sprünge | Ektopie |
| Lead-Artefakt | nur in einer Ableitung; QRS sichtbar im „March-through" | Pseudo-VT |
Tremorfrequenz von 4–6 Hz entspricht einer Vorhofflatter-Frequenz von 240–360/min und kann täuschend echt aussehen. Erkennung: QRS bleibt mit konstanten RR-Intervallen regelmäßig durchgehend; eine Extremitätenableitung (typischerweise III bei rechtsseitigem Tremor) ist tremorfrei.
Pseudo-Infarktmuster
Das EKG-Bild eines STEMI kann durch viele Konstellationen imitiert werden: LSB (diskordante ST-Hebungen physiologisch), LVH mit Strain, WPW (Delta imitiert Q-Wellen), Hyperkaliämie (spitze T, QRS-Verbreiterung, Pseudo-Brugada), Brugada Typ 1, Perikarditis (diffus, konkav, PR-Senkung), Takotsubo (anteriore Hebung mit später Riesen-T-Inversion und QTc-Verlängerung) und frühe Repolarisation.
30-Sekunden-Checkliste vor jeder Befundung
- Eichzacke (10 mm/mV, 25 mm/s) vorhanden?
- Filtereinstellungen 0,05–150 Hz, 50-Hz-Notch?
- P-Welle in I positiv? (sonst: RA/LA-Reversal oder Dextrokardie)
- P-Welle in V1 biphasisch? (sonst: V1/V2 zu hoch)
- Nulllinie in einer Extremitätenableitung? (Bein/Arm-Reversal)
- Frequenz, Rhythmus, Achse, Zeitwerte systematisch bestimmen.
- Bei breitem QRS: Sgarbossa-Smith bei LSB/Pacing; Brugada-Algorithmus bei Tachykardie.
- Bei regelmäßiger Tachykardie ~150/min: an Vorhofflattern 2:1 denken.
- Passt das EKG zur Klinik? Wenn nicht — Artefakt verdächtigen, EKG wiederholen.
Strukturierter Befundtext
Pflichtinhalte: Patientendaten und Untersuchungsdatum, Indikation, Geräteeinstellungen, Frequenz, Rhythmus, Lagetyp, alle Zeitwerte (P, PQ, QRS, QT/QTc mit Korrekturformel), Beschreibung der Erregungsausbreitung (P-Welle, Q-Zacken, R-Progression, Hypertrophie-Indizes), Erregungsrückbildung (ST-Strecke, T-Wellen, ggf. U-Welle), Vergleich mit Voraufnahme, zusammenfassende Beurteilung, Empfehlung.
Standard-Bausteine:
- „Normofrequenter Sinusrhythmus, Frequenz X/min, Indifferenztyp."
- „Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, mittlere Kammerfrequenz X/min."
- „Vorhofflattern mit regelmäßiger 2:1-Überleitung, Kammerfrequenz X/min."
- „Regelrechte AV-Überleitung (PQ XXX ms), schmaler QRS-Komplex (XX ms), normale frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc nach Bazett XXX ms)."
- „Regelrechte R-Progression mit R/S-Umschlag in V3/V4. Keine pathologischen Q-Zacken. Sokolow-Lyon-Index unauffällig."
- „Keine signifikanten ST-Streckenveränderungen, regelrechte T-Wellen."
- „Im Vergleich zur Voraufnahme vom TT.MM.JJJJ kein wesentlicher Befundunterschied."
Mini-Quiz
1 / 3Welche Vertauschung führt zu einer Pseudo-Asystolie in Ableitung II?
Take-aways
- Eine Nulllinie in einer Extremitätenableitung ist eine Bein/Arm-Erdungsverwechslung bis zum Beweis des Gegenteils.
- P-Welle in V1 negativ statt biphasisch, P in V2 negativ → V1/V2 zu hoch platziert.
- Parkinson-Tremor (4–6 Hz) imitiert Vorhofflattern (240–360/min); QRS bleibt regelmäßig durchgehend.
- Vor jeder Befundung 30-Sekunden-Checkliste: Eichzacke, Filter, P in I, P in V1, Nulllinie, Achse, Zeitwerte.