Strukturierter Befund & Fallstricke

Strukturierter TTE-Befund

Ein verwertbarer Befund enthält in dieser Reihenfolge:

1. Patientenidentifikation, BSA, Indikation, Vergleichsuntersuchung, RR/HF, Rhythmus, Bildqualität.
2. LV — Dimensionen, Wanddicken, Masse, RWT-Klassifikation, EF Simpson biplan, regionale Wandbewegung im 16-/17-Segment-Modell, GLS wenn verfügbar, diastolische Funktion mit Stadium.
3. RV — Dimensionen, TAPSE, S', FAC, RV-FWS, RVSP.
4. LA und RA — Dimensionen, Volumina.
5. Alle vier Klappen einzeln — Morphologie, Quantifizierung von Stenose/Insuffizienz mit den Standardparametern.
6. Aorta auf vier Niveaus.
7. VCI mit RAP-Schätzung.
8. Perikard.
9. Intrakavitäre Strukturen (Thromben, Tumore, Vegetationen).
10. Klinische Zusammenfassung mit Beantwortung der Fragestellung.

Abzugrenzen:

• Limited TTE / Follow-up: definiertes Teilziel.
• FoCUS / Notfall-Echo nach DGK 2024: PLAX, PSAX, A4C, subkostal, IVC — qualitative Aussagen zu LV-/RV-Funktion, Erguss, Volumenstatus, schweren Klappenpathologien; nicht zur quantitativen Diagnostik geeignet.

Das 17-Segment-Modell der AHA

Der LV wird in 6 basale, 6 mittlere und 4 apikale Segmente plus Apex-Cap (Segment 17) unterteilt.

Versorgungsgebiete (Faustregel mit interindividueller Variabilität):

• LAD: anteroseptal/anterior basal+mid, anterioren Apex, apikales Septum, Apex-Cap.
• RCX: anterolateral und inferolateral basal+mid, lateralen Apex.
• RCA: inferior basal+mid, inferoseptal basal+mid, inferioren Apex bei Rechtsversorgertyp.

Wandbewegungs-Score 1 (normal) bis 4 (dyskinetisch); WMSI = Σ Scores / Anzahl beurteilter Segmente, normal = 1,0.

Häufige Fallstricke

Schlechte Schallbedingungen löst du in dieser Reihenfolge: tiefes Ausatmen lassen, Linksseitenlage verstärken, Fenster wechseln (ICR höher/tiefer/lateraler), Frequenz reduzieren, Sektor verkleinern, THI prüfen, subkostal anloten — und dann LVO-Kontrast (SonoVue, Definity) nach Senior 2017, sobald ≥2 von 6 LV-Segmenten in den apikalen Schnitten nicht beurteilbar sind, oder bei Verdacht auf apikale Pathologie (Thrombus, Non-Compaction, apikale HCM, Pseudoaneurysma).

Foreshortening ist der häufigste apikale Fehler — die Volumina werden unterschätzt, EF überschätzt, falsche Apex-Pathologien suggeriert; Lösung: weiter lateral/kaudal anloten, längste LV-Achse suchen, „heel-toe", spezielle Echo-Bett-Aussparung nutzen.

Der LVOT ist die größte Fehlerquelle bei AS, weil sein Diameter quadriert in die AVA eingeht: Zoom PLAX, mid-systolisch, inner-edge-to-inner-edge, 3–10 mm proximal des Anulus, parallel zum Anulus — und derselbe Ort beim PW-Sample. Bei diskordanten Werten (kleine AVA, niedriger Gradient) immer 3D-LVOT- oder CT-Annulus-Sizing erwägen.

AK-Vmax wird systematisch unterschätzt, wenn nicht aus mehreren Fenstern angelotet wird — nutze konsequent die Pedoff-CW-Sonde von rechts parasternal.

Bei Vorhofflimmern sind A-Welle und LAVI eingeschränkt verwertbar; mittele über ≥5 Zyklen und stütze die LAP-Schätzung auf E/e' septal, IVRT, TR-Vmax und PV-D-DT. Bei MR ≥mäßig, MS, Klappenprothesen, HCM und MAC sind die klassischen E/e'-Algorithmen ungültig — das gehört in jeden Befund. Bei LSB/Schrittmacher ist die Septumbewegung dyskoord; bewerte regional die systolische Wandverdickung statt der Bewegung.

TR-Vmax-Optimierung: Color → CW-Alignment in mehreren Schnitten (A4C RV-fokussiert, RV-Inflow, subkostal); bei nicht messbarem Signal agitiertes NaCl als Doppler-Kontrast.

PISA unterschätzt funktionelle MR mit elliptischer Öffnung — 3D-VCA und integrative Bewertung mit LV-Volumen und Symptomen.

Wann weiter?

Modalität	Indikation
TEE	Endokarditis-V. a. (TTE-Sensitivität 50–60 %); LAA-Thrombus vor KV/Ablation; MV-Anatomie vor TEER; Aortendissektion; ASD/PFO-Detail; Klappenprothesen
Stress-Echo (Pellikka 2020)	KHK-Diagnostik, Low-Flow-Low-Gradient AS, dynamische MR/MS, Vitalitäts- und HFpEF-Diagnostik
3D-Echo	Goldstandard für LV-EF/Volumina nach CMR; MV-Anatomie
CMR	unklare Befunde, V. a. Myokarditis (Lake-Louise), infiltrative CMP (Amyloidose, Sarkoidose, Fabry, Hämochromatose), vor ICD-/Chemo-Entscheidung mit grenzwertiger EF

Drei Prinzipien

1. Bildqualität vor Geschwindigkeit — ein sauberer A4C ohne Foreshortening ist mehr wert als ein dilettantischer 3D-Datensatz.
2. Multiparametrische Beurteilung statt Einzelmesswert — schwere AS, schwere MR und diastolische Dysfunktion sind integrative Diagnosen, nie Einzelparameter-Verdikte.
3. Immer Klinik mitdenken — Diskordanzen zwischen Echo und Symptomatik sind ein Trigger für TEE/CMR/Stress-Echo/CT und entlarven oft einen Methodenfehler (LVOT, Foreshortening, Off-axis), nicht eine Pathologie.