CourseKardio Beta

AVNRT: mechanism & original tracing

Slow-fast reentry, induction and limits of individual diagnostic signs.

9 min read

Learning objectives

  • Ich erkläre die typische Slow-fast-AVNRT aus Leitungszeit und Refraktärität.
  • Ich lese eine Induktionssequenz, ohne einen AH-Sprung allein als Diagnose zu werten.
  • Ich unterscheide Mechanismusnachweis und Therapieentscheidung.

Bei der typischen AVNRT läuft die Erregung funktionell antegrad langsam und retrograd schnell. Dieses Slow-fast-Modell erklärt viele Befunde, bildet aber nicht die gesamte dreidimensionale Anatomie des AV-Knotens ab.

Vom Extrastimulus zum Reentry

Ein vorzeitiger atrialer Impuls kann auf einen noch refraktären schnellen Leitungsweg treffen. Leitet er über den langsameren Weg zum His, wird AH länger. Während dieser Verzögerung kann sich der schnelle Weg erholen und eine retrograde Erregung ermöglichen.

Kehrt die Erregung nur einmal zum Vorhof zurück, liegt ein Echo vor. Ein fortbestehender Kreis benötigt passende Leitungs- und Erholungsbedingungen in jeder Runde. Deshalb sind duale Physiologie, Echo und anhaltende AVNRT unterschiedliche Befunde.

Eine Originalregistrierung lesen

Oberflächen-EKG und HRA-, HIS- sowie RVA-Elektrogramme: Nach S1-Stimulation mit 500 ms folgt S2 mit 290 ms; AH verlängert sich von 140 auf 280 ms, anschließend beginnt eine regelmäßige Tachykardie.
Induktion einer typischen AVNRT in der publizierten Beispielregistrierung. Zuerst Stimulus und atriale Erfassung prüfen, dann A und H markieren und die nachfolgenden Tachykardiezyklen verfolgen. Die Zahlen beschreiben diesen Fall, keine universellen Induktionswerte.

Originalregistrierung in voller Größe öffnen

  1. HRA: Basisstimuli S1 und den früheren S2 identifizieren. Ohne atriale Erfassung ist die Reaktion nicht interpretierbar.
  2. HIS: AH vor und nach S2 vergleichen. Im Beispiel nimmt AH von 140 auf 280 ms zu.
  3. Nach S2: nicht am langen AH aufhören. Die folgende wiederholte Aktivierung prüfen; erst sie zeigt, dass mehr als eine einzelne Rückantwort vorliegt.
  4. Gesamtsequenz: Oberflächen-EKG, His- und atriale Aktivierung zusammen lesen. Die Originalautoren ordnen diese Registrierung als typische AVNRT ein.

Kurzes VA ist ein Hinweis, kein Alleinbeweis

Bei typischer AVNRT liegen ventrikuläre und retrograde atriale Aktivierung häufig eng beieinander. Eine septale akzessorische Bahn kann ebenfalls kurze VA-Zeiten erzeugen. Umgekehrt kann atypische AVNRT längere VA-Intervalle aufweisen. Messreferenz und frühestes atriales Signal daher ausdrücklich benennen.

Ein AH-Sprung, eine konzentrische CS-Sequenz oder ein einzelner PPI-Wert dürfen die Diagnose nicht allein tragen. Bei Pacing muss zuerst feststehen, welche Kammer erfasst wurde und ob die Tachykardie tatsächlich beeinflusst beziehungsweise entrainiert wurde.

Negative Manöver richtig begrenzen

Eine His-refraktäre VES ohne atriale Vorverlegung ist ein negativer Test unter den gewählten Bedingungen. Stimulationsort, Vorzeitigkeit, lokale Erfassung und Erreichbarkeit einer Bahn beeinflussen die Aussage. Das Ausbleiben einer Reaktion beweist deshalb nicht isoliert AVNRT.

Die Slow-pathway-Modifikation richtet sich gegen den nachgewiesenen beziehungsweise klinisch hinreichend gesicherten Mechanismus. Duale Physiologie allein ist keine Therapieindikation. Das vorliegende Kapitel erklärt Diagnostik; konkrete Ablationsparameter werden daraus nicht abgeleitet.

Mini-quiz

1 / 1

Nach einem atrialen Extrastimulus verlängert sich AH sprunghaft; anschließend tritt genau ein retrogrades A auf. Was ist gesichert?

Take-aways

  • Slow und fast bezeichnen funktionelle Leitungseigenschaften, keine zwei frei liegenden Kabel.
  • Ein AH-Sprung zeigt duale Physiologie; eine fortlaufende Tachykardie verlangt weitere Mechanismusdiagnostik.
  • Ein einzelnes negatives Stimulationsmanöver schließt eine akzessorische Bahn nicht sicher aus.

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