Coumel's sign & preexcitation index
Two classic adjunct criteria — what they deliver, and why an unchanged TCL does not exclude AVRT.
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Learning objectives
- Ich kann das Coumel-Zeichen beschreiben und sagen, welche Bahnlage es stützt.
- Ich kann erklären, warum eine unveränderte Tachykardie-Zykluslänge trotz Schenkelblock eine AVRT nicht ausschließt.
- Ich kann den Präexzitationsindex korrekt bestimmen und von PPI−TCL abgrenzen.
- Ich kann benennen, warum beide Kriterien nur ergänzend sind - sie sind selten verfügbar oder nur begrenzt anwendbar.
Zwei klassische Zusatzkriterien aus der Frühzeit der klinischen Elektrophysiologie. Sie ersetzen kein Entrainment-Manöver, liefern aber in den richtigen Situationen ein zusätzliches Argument — und beide haben eine Grenze, die man kennen muss.
Das Coumel-Zeichen
Bei orthodromer AVRT über eine freie Wandbahn muss die Erregung erst durch den Ventrikel zur Bahn laufen. Blockiert der Schenkel auf derselben Seite, wird dieser Weg länger: VA steigt — und mit ihm die Tachykardie-Zykluslänge.
Customise display
Vorgehen: Schmalen QRS und funktionellen Schenkelblock während derselben SVT vergleichen. Die atriale Sequenz muss gleich bleiben; VA, AH, HV und TCL werden gemeinsam verfolgt. VA misst vom frühesten QRS-Beginn zum selben frühen atrialen Signal.
| Befund | Einordnung |
|---|---|
| VA und TCL verlängern sich bei ipsilateralem Block | stützt orthodrome AVRT über eine freie Wandbahn auf dieser Seite |
| VA verlängert, TCL unverändert | AH-Kompensation möglich — kein Ausschluss einer AVRT |
| Sequenzwechsel oder weitere Leitungsänderungen | kein einfacher Seitenbeweis |
Die Falle liegt in der Summe. Die TCL ist VA + AH + HV. Eine gleichzeitige AH-Verkürzung kann die VA-Verlängerung vollständig ausgleichen — im rechten Panel genau 60 ms gegen 60 ms. Wer nur auf die TCL schaut, übersieht das Coumel-Zeichen.
Für die TCL gibt es keine verlässliche Millisekunden-Grenze. Für die VA-Verlängerung selbst nennen die klassischen Serien Erfahrungswerte: bei freier Wandbahn und ipsilateralem Block mindestens 35 ms, bei septalen Bahnen höchstens 25 ms (Kerr 1982). Eine VA-Zunahme > 20 ms bei Schenkelblock war in einer Serie diagnostisch für eine orthodrome AVRT, trat aber nur bei 7 % der Patienten mit PSVT auf (Knight 2000). Starre Cut-offs sind das nicht.
Der Präexzitationsindex
Das zweite Kriterium fragt, wie früh eine ventrikuläre Extrasystole kommen muss, damit sie das nachfolgende A erstmals vorzieht. Je näher die retrograde Route elektrisch am Stimulationsort liegt, desto später darf die VES sein.
Customise display
PI = TCL − längstes V1–V2, das das A um ≥ 10 ms vorzieht (mit weiterer Verkürzung bei früheren VES; Miles 1986)
Vorgehen: Bei stabiler SVT RV-VES mit schrittweise kürzerem V1–V2 abgeben, für V1 und V2 denselben Messbezug verwenden, und die längste Kopplung suchen, die das A um ≥ 10 ms vorzieht (mit weiterer Verkürzung bei früheren VES). Ohne A-Vorziehen ist der PI nach der klassischen Definition nicht bestimmbar. Das Ausbleiben spricht selbst eher gegen eine AVRT; Doppel-Extrastimuli erreichen bei AVNRT oft doch ein Vorziehen.
Abgrenzungen:
- PI ist nicht PPI−TCL. Die beiden Größen messen Verschiedenes und sind nicht ineinander umrechenbar.
- A-Vorziehen allein beweist weder AVRT noch His-Refraktärität. Für den Nachweis einer akzessorischen Bahn ist die His-refraktäre VES das stärkere und sauber definierte Manöver.
- Nicht irgendeine erfolgreiche VES auswählen — gesucht ist das längste wirksame V1–V2 im Scan.
Einordnung: Ein kleiner PI spricht dafür, dass schon eine relativ späte VES den Vorhof erreicht, also für eine elektrisch nahe retrograde Route. Es handelt sich um einen historischen Zusatz; Werte verschiedener Bahnlagen und einer AVNRT können überlappen.
Mini-quiz
1 / 3Während derselben SVT tritt ein linksseitiger Schenkelblock auf. VA steigt von 100 auf 160 ms, AH und HV bleiben gleich. Was passiert mit der TCL und was folgt daraus?
Take-aways
- Coumel-Zeichen - ein funktioneller Schenkelblock auf der Seite der Bahn verlängert VA und damit die TCL. Das stützt eine orthodrome AVRT über eine freie Wandbahn.
- Eine gleichzeitige AH-Verkürzung kann die VA-Verlängerung vollständig ausgleichen - gleiche TCL schließt eine AVRT dann nicht aus. VA, AH, HV und TCL gemeinsam beurteilen.
- Für die TCL gibt es keine verlässliche ms-Grenze. Eine VA-Zunahme > 20 ms bei Schenkelblock ist für eine orthodrome AVRT diagnostisch, aber selten (7 % der PSVT, Knight 2000). Freie Wandbahnen verlängern VA bei ipsilateralem Block deutlich (mindestens 35 ms), septale kaum (höchstens 25 ms; Kerr 1982) - Erfahrungswerte, keine starren Cut-offs.
- PI = TCL − längstes V1–V2, bei dem das A um ≥ 10 ms vorgezogen wird (und bei früheren VES weiter; Miles 1986). Ohne A-Vorziehen ist der PI nicht bestimmbar.
- PI ist nicht PPI−TCL. Kleiner PI spricht für eine elektrisch nahe retrograde Route; Werte von Bahnlagen und AVNRT überlappen.
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